2009-05-01 看不見的三焦

「五臟六腑」這名稱很多人都知道，但是不是所有人都知是哪個器官 ？
「五臟」是心、肝、脾、肺、腎，大部分人都知。「六腑」是甚麼呢？膽、胃、小腸、大腸，餘下的是甚麼？是膀胱和三焦。膀胱用來貯尿和排尿，但三焦呢？
若你未聽過三焦，不用失望，因為這是中醫才有的特別「六腑之一」，連中醫界自己也未「搞清」這是甚麼，何況外人呢？
最早的在《內經》有「三焦」這名稱，在《靈樞．決氣》中說：「上焦開發，宣五穀味……中焦受氣化血，以奉生身，下焦濟泌別汁，下滲膀胱。」上焦、中焦、下焦「加埋」便是三焦，列為六腑之一。但三焦實在的部位及形態，不幸《內經》從未描述。
主持諸氣
反 而在《難經．二十五難》和《三十八難》中提到「謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形」，即三焦是「無形」態的。不論是看不見的，所以無形態，或 是不像其他內臟一樣有固定的形態，所以無法去形容的「無形」態，三焦卻有其極重要功能：「主持諸氣」，即全身的氣機和氣化都由三焦所負責。
後 世不少醫家也接受這「三焦有名而無形」的觀點，幸而也有反對意見，認為找到「三焦」的學者有明代虞搏《醫學正傳》提出「其體有脂膜，在腔子之內，包羅乎五 臟六腑之外也」，張景岳在《類經附翼．求正錄》也有近似看法「其於腔腹周圍上下全體，狀若大囊者……是非三焦而何」。他們的見解是三焦有形有體，與今日的 膈膜Omentum、網膜、膜油接近，即肚裏包著腸臟像脂肪一樣的膜。時至今日，對三焦是甚麼仍未有定論，從淋巴系統、消化系統、神經系統和胰腺等都有學 者提出，總是理論多多，幸而對三焦的功能爭論較少。
若以三焦作為六腑之一，則其主要功能有二，包括通行元氣和運行水液。通行元氣：元氣，從 腎而來，是人體最根本的氣，但如何散布全身呢？《難經．六十六難》說「三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑」（三氣指宗氣、營氣和衛氣，以後 再談氣），說明人體的氣是靠三焦而輸布到五臟六腑，充沛於全身的。運行水液：在《素問．靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」決是疏通之意， 瀆解作溝渠，「決瀆之官」是指負責疏通水道，三焦是全身水液的道路，有疏通水道，運行水液的功能。肺負責通調水道，脾運化水濕，腎主水液，但它們之間的協 調和作用，必須靠三焦作為水液的通路，水才能正常的升降出入。
各有功能
另 一個觀點是三焦以部位劃分和各自有其功能：在《靈樞．營衛生會》說：「上焦出於胃上口，並咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦胃中，出上焦之後……下焦者，別 回腸，注於膀胱而滲入焉。」即是上焦包括心、肺和頭面，負責宣發衛氣，分布發散水穀營養至全身。而中焦是橫膈膜以下，肚臍以上的脾胃、肝膽，有消化、吸收 水穀營養，和化生血液的作用。下焦屬肚臍以下之腹部，和陰部，有小腸、大腸、腎和膀胱，功能與排泄大小二便有關。
究竟三焦是甚麼？有形或無形？古書既未能詳言，而後世醫家也有不同意見，甚至現今的中醫界，雖有現代的醫學知識，仍未能找出一致的見解。
我的意見是，現代解剖學既找不到「三焦」這臟腑，而所謂三焦的功能，也是分散於身體已知的其他系統之中，根本不需要一個不存在的「三焦」，故應把三焦這種舊觀念摒棄了。
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2009-04-24 從糞便看健康

在《素問．靈蘭秘典》中提到「大腸者，傳道之管，變化出焉」，當中「變化出」的是什麼？是人類的固體排泄物，人類的糞便。液體排泄物是汗和小便，氣體排泄物是呼出二氧化碳和放屁。
記 得看過一部電影，叫「末代皇帝．溥儀」，其中一幕是一個宮女拿着小溥儀的便便給大醫看，大醫望了一回，便說溥儀的情形和治療方法。詳情不記得了。看的時候 我覺得很好笑，但讀醫後才知從大便情況真的是可反映出身體體的病情，不可不注意。現代版的《十問歌》：「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便……」當中的第四 問便是問有關大小二便的情況。
糞便是什麼？大便的結構中，大約六、七成是水份，其他是細菌、消化不到的纖維、少量的油分和腸道脫落的細胞。 為了能客觀和方便比較，西方醫學在1997年發表「布里斯托糞便圖表（Bristol Stool Chart）【圖】，把糞便的型態分成七大類。第一類是分開的、硬、粒狀（如果仁），並且排出時很困難；第二類屬條狀，但凹凹凸凸，像很多粒狀黏在一起； 第三類是條狀，表面或有小裂紋；第四類是條狀，像蛇一般，表面平滑柔軟；第五類是軟綿綿而一堆堆，仍清楚分開的，容易排出；第六類是蓬鬆分散，邊界不清、 糊狀的；第七形是水狀的。首兩類是屬乾結便秘，第三、四類是正常大便，五到七則是不同程度的肚瀉。
便秘與泄瀉
健 康正常的排便，包括時間和糞便的情況。能每日排便，當然是最好，若要經常三、五日或更疏才去清理腸道大便，中醫已定為便秘。因為要用作科研比較，西醫的診 斷標準比較清晰，便秘是（一）每周少過三次排便，或（二）排便困難，例如四分之一時間以上是需用力「谷」，或（三）感到未能全部排出糞便。
便 秘的原因很多，便秘時的大便通常比較乾燥、硬、短身條狀，或乾結如羊糞（本人未見過，羊糞被形容為草莓樣），造成第一和第二型的大便，都是經過同一個過程 來，那便是因為食物在腸道，尤其是大腸，移動太慢，停留的時間太久，糟粕中的水分被大腸過量吸收，而造成乾和硬化了的大便。愈乾和硬則易從條狀分裂成塊 狀，塊狀增加了的表面面積，就更易被大腸再吸乾水分而裂開成粒狀，如第一和第二型的大便。
便秘的相反是泄瀉，即肛屙，指大便次數增多，糞便稀薄，甚至如水一般瀉出。泄和瀉有程度上的分別，古人說「泄者如水之泄也，勢猶舒緩；瀉者，勢似直下，瀉下較猛」，不過現代用語已沒有這古典含意了。
西醫肚瀉的定義是大便比較稀疏和流質，甚至水樣，每日大便重於200克，或大便次數每日三次或以上。中醫對泄瀉時糞便的形容，包括瀉下如水，如白色稀水、如漿汁、稀便，和夾雜不消化食物等。
宜標本共治
肚 瀉的原因很多，造成稀稠或水樣的糞便，有幾個機制，例如分泌性泄瀉，是腸道被霍亂毒素干擾，因而不能吸水或主動滲出電解質；滲透性泄瀉是因食了太過多高濃 度食物引起，食物從腸道中滲透性吸水；移動性泄瀉是腸道運作速度太快，未有足夠的時間來吸水；發炎性泄瀉是腸道因發炎而不能吸水。
記住，便秘或泄瀉都是一個徵狀，背後有其原因，治療時要考慮標本共治方可。
大便的顏色是深啡色，是因膽汁所造成。大便變黃或淺黃色可能是與肝膽問題，因而減少膽汁排泄。變黑色最要小心，可以因糞便中有血，或食物中鐵質太高引起。醫生大夫常叫人注意飲食，但我們的排出物更能反映我們的健康狀態，下次去時可多多留意。
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2009-04-17 上接闌門 下接廣腸

大 腸是六臟之一，位於腹中，因其直徑比小腸大，故稱為大腸，是一個管道器官。結構上包括回腸和廣腸（即今日稱之為結腸〔Colon〕和直腸 〔Rectum〕）。Colon 原意解作大腸，但中文譯作「結腸」，不知是否因為 Colon 一字在標點符號上代表了句子的「結束」，故稱為結腸。回腸則上連接闌門，接受小腸傳下來的糟粕；下接廣腸，廣腸下端為肛門。
對大腸的形態：在《靈樞．腸胃》的描述是：「回腸當臍，在環回周葉積當下，回運環反十六曲。大四寸，徑一寸寸之少半，長二丈一尺。廣腸傅脊，以受回腸，左環葉脊，上下辟，大八寸，徑二寸寸之大半，長二尺八寸。」能在數千年前有如此詳細的大腸記錄，可見中醫當時的水準。
大 腸的生理功能：傳導糟粕和燥化。在《素問．靈蘭秘典論》稱「大腸者，傳導之官，變化出焉。」傳導，是承接於上和傳送到下的意思。「變化出焉」即將糟粕化為 糞便，全句即是大腸接受經過小腸泌別清濁後剩下的食物殘渣與水液，再吸收其中殘餘的水液，形成較乾燥的糞便，傳送到大腸末端，經肛門而排出體外。
胃的降濁延伸
中 醫認為大腸的功能，是與胃、肺和腎有關。胃主通降，以降為和，故大腸的向下傳送是胃的降濁功能的延伸。肺主宣發和肅降，而肅降作用亦主導了大腸功能，如唐 宗海在《醫經精義．臟腑之官》中說：「大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導。」另外，腎的功能亦能影響到大腸，如腎陰不足則使腸液枯涸 而便秘，腎陽虛或封藏失可時而見泄瀉，故有「腎主二便」之說法。
西醫對大腸結構的描述比較詳細，結腸分為四節，首先是 Ascending colon 升結腸，接着是 Transverse colon 橫結腸，再落是 Descending colon 降結腸，和 Sigmoid colon 乙狀結腸（Sigmoid解作S形，譯作乙狀可謂神來之筆）。升結腸和橫結腸又稱為右結腸，降結腸和乙狀結腸又稱為左結腸。中醫的回腸現今稱為結腸 Colon，而回腸之下是廣腸（因為其直徑較廣闊），現今稱為直腸 Rectum（解作筆直），長約12公分，功能是用作暫時存儲糞便的地方，本身並沒有任何吸收（養份或水份）的作用。
大腸長約1.5米，當食糜從胃入小腸後，來到大腸時絕大部分的養料和九成的水已被吸收，這糟粕是以食物中較難消化的纖維為主，在大腸中水液繼續被吸收，而大腸則分泌黏液，加上大腸中布滿了有益的良性細菌，糟粕便變成了正常的大便。
直腸入面布滿很多張力感應器官，當直腸入壁感受到被糞便充足的壓力，人便有排便的衝動，這時若因緊張或其他因素而不去排便，直腸所發出的排便感就被適應下來，慢慢地形成便秘，結腸內的糞便因停留過久，水液過度被吸收而變硬。
便秘診斷謬誤
很 多人對便秘的診斷有誤解，通常每周少過三次大便，排便時困難或排便後仍感到不完全的排清已是便秘。便秘時排出的糞便是一粒粒狀分開的，或條狀但表面凹凸不 平。若想清楚什麼是正常（和不正常）大便，可上網看一看 Bristol stool chart 布里斯托大便圖表，對比自己的大便，便知道自己的身體情形。
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2009-04-03 胃下有六腑

胃之下是小腸，六腑之一，是腹腔中用作消化和吸收食物的器官。
小 腸外形呈回環迭積狀，上端連接胃的幽門，下端經闌門與大腸相通，闌解作遮攔，意思是食物中的營養成份（中醫稱作精微）在此被阻攔，不要浪費進入大腸而排 走。有一種減肥藥名為賽尼可 Xenical，作用是減少小腸消化脂肪的能力，因此約三成被吃進身體的脂肪，因未曾消化而不能被小腸吸收。脂肪進入大腸後，因為大腸不能吸收，會導致腹 瀉而達到減輕體重之目的。
在《靈樞．腸胃》中對小腸有很詳細的描繪，「小腸後附脊，在環回周迭積，其注回腸者，亦附於臍上，回運環十六曲，大二寸半，徑人分分之少半，長三丈二尺。」
小腸的生理功能有二，包括主受盛和化物，二是泌別清濁。
小腸主受盛
小 腸主受盛和代物：受是接受，盛是以器盛物的意思。化物，是徹底消化，變化，化生。小腸主受盛是指小腸是接納經胃部初步消化後之飲食的盛器，而這些「食糜」 會停留在小腸相當長的時間。小腸的化物功能，是指把「食糜」再加消化，將水穀化為「精微」而吸收，故在《素問．靈蘭秘典》說：「小腸者，受盛之官，化物出 焉。」
另一個小腸功能是泌別消濁，泌是分泌，別是分別，清是指水谷精微，有營養的東西，濁則是糟粕，食物的殘渣。泌別清濁是指小腸把消化後 的食物，分別為有用的水穀精微和無用的食物殘渣，把水穀精微吸收，把殘渣推過闌門進入大腸。張介賓在解釋《素問．靈蘭秘典論》指出：「小腸居胃之下，受盛 胃中水穀而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸於後，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。」小腸有吸收水份的功用，因而有「小腸主液」的說 法。
西醫對小腸的解剖比較詳細，小腸開始的首25至30公分，稱為 Duodenum Digitorum「十二指腸」，因為早期的解剖師估計這一斷的小腸長度大約為十二隻手指 Digits 的闊度。十二指腸儘管是小腸最短的部分，但大部分的化學消化都在這節發生，包括膽汁和胰腺分泌的消化酵素都在十二指腸與食物混合。十二指腸通過內分泌功 能，它能調節胃的排空時間，讓食物能循序地從胃通過幽門而進入。
接着十二指腸的是 Jejunum「空腸」，稱為空腸是因為在解剖時，這一節腸通常都是空空如也的，jejunum 字根解作肚餓。十二指腸是以化學消化功能為主，空腸的功能是繼續化學消化和開始吸收，靠的是空腸內黏膜層有許多環行皺紋衣，上面有無數細長絨毛似的結構 Villi，而每一條絨毛有更多更細的微細絨毛 Micro-villi，加上空腸2.5公尺的長度，形成一個極之大的接觸面去消化吸收食物，吸收可以是被動的，如果糖，也可以是主動的，如各類的氨基， 縮氨酸和葡萄糖等。
空腸迴腸分界不明
空 腸再續下去便是 Ileum（原意解鼠蹊、腹部側邊），現今稱是「迴腸」，迴是解作迴轉，迴圈，彎彎曲曲，稱為迴腸是因其回環迭積的外狀。這節是小腸最後的一節，長約2至 4公尺，下接闌門與大腸相通。這節的主要功能是吸收維他命B12和大部分膽鹽，也消化和吸收空腸未吸收盡的養料。
結構上空腸和迴腸的分界並不明顯，因此傳統中醫並沒有把小腸細分成不同的段落，而功能上中西醫對小腸的理解也相近，主要是用作消化和吸收養料。
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