2009年5月25日 星期一

2008-06-06 寒熱虛實

  母親年過六十,自閉經以來,經常會突然出汗、心口翳悶、渾身不適,這些其實都是更年期前後的常見現象。不要以為有親人當醫生,便「近水樓台」,現實可能是剛剛相反。由於有感情因素,容易當局者迷,醫生往往都避免直接治理自己的家人。除了母親被更年期的徵狀弄得坐立不安,父親更加團團轉,兩老都十分擔心心臟病等嚴重問題。結果,母親最近在私家糖尿醫生轉介下,做了一連串的心臟檢查,報告是一切正常。那又為何常常出汗加心翳?心臟專科醫生的答案是:她體質虛、底子熱,所以容易疲倦出汗。兩老聽後,十分滿意,但我這個既是西醫又是中醫的兒子,不禁感到啼笑皆非。說到「體質」這大家常掛在口邊的字眼,可能是你看中醫(有時甚至西醫)時照單全收的診斷,到底「體質」何解?

  從西醫角度,每一位病人可說有不同體質,例如男與女、老和幼,都有不同的體質,就算是同一個病也有些不同的表現,例如同一個膽固醇度數,不同年齡、不同性別,可計算出不同的心血管病風險,治療方案也因而各有不同。中醫的體質比較複雜,同一個病在不同體質的人身上,表現可以有天淵之別。病人最常從中醫處收到的訊息,就是自己乃屬「寒底」,或屬「熱底」。怎樣判斷自己是哪一種「底子」?

  「寒底」是指病人平日或發病時,較易出現一些「寒冷」的表現,例如口淡,怕凍,起「雞皮」,流清鼻涕,小便多而清色,大便易「屙水」等。

  「熱底」則惡熱,喜冷飲,易口渴,口臭唇紅,情緒易煩躁,流黃鼻涕,小便色黃和少,大便硬和乾澀,平日易發燒、喉痛及皮膚生瘡等。其他體質還有「濕底」、「虛弱」等。中醫一般是用病人的徵狀,以及舌體、舌苔、脈象來分辨平日的體質和發病時的「證」,而西醫則用以上的觀察來辨「病」。

  治療方面,中西醫的點也不同。西醫既是辨病,所以治療也是針對病因為主,例如細菌感染的肺炎,用抗生素殺菌便是治療方法;若是乳癌,便用手術切除,加化療電療去殺死「切剩」的癌細胞。哪些方法是最好的呢?現在西方醫學是以實證醫學為基礎,用大型的調查和統計學,能證實可以治好徵狀、延長壽命的,就是好方法。

  西醫治療普遍沒有什麼哲學原則,能把病人治好的方法很快便被接納,治療的方法可說緊貼科技的發展,例如發明光纖後便有內窺鏡,電子科技發達後有心臟起搏機等。

  在此,中醫比較未能善用科技的發展,有許多進步和現代化的空間。而中醫們在「論證」時,應學習同時「辨病」,避免一些危重的病被延誤。然而,西方醫學又有什麼地方可向中醫學習呢?

  我想西方醫學可多探究人的體質,因為除了男女和年紀外,人人體質的確有別,這些寒、熱、虛、實的體質,是否真的存在,以及有什麼生理化學基礎,如何影響人們發病和表現的徵狀,是一個很大的課題。

  參考 王悅勤《中醫診斷學》,科學出版社

2009年5月19日 星期二

2008-05-30 二便為身之門戶

  「十問歌」中提到問病人的大、小便情況,目的是察看病人的消化系統、腸胃功能,和身體的水液代謝、腎功能等。

  大便的排泄,雖直接由腸道所控制,但中醫學理論中,大便與脾胃的功能、肝的功能,和命門(中醫特有的概念)的溫煦有密切的關係。在明代醫學家張景岳的《景岳全書.傳忠錄》中說到:「二便為一身之門戶,無論內傷外感,皆當察此,以辨其寒熱虛實…後陰開大腸之門,其通與不通,結與不結,可察陰陽之虛實。」  讓我們看看兩個問題,便秘和泄瀉。

  什麼是便秘呢?其實很多人有便秘而不自知,或對便秘的情況習慣了而沒有認真地處理。「便秘」是指大便燥結,排出困難,「屙唔清」,便次減少(每周少於三次),甚至多日不便。便秘本身不是一個病,而是一個徵狀。中醫以辨證思維來斷證,把便秘分成以下常見的證。若便秘,口乾加發熱,屬「實熱證」;若面色蒼白,脈沉遲,屬「寒證」;病人年老或久病,便秘屬「虛證」。從西醫角度來看,便秘的常見原因包括:食物纖維不足夠,水分不夠,無做運動,日常精神緊張,工作壓力大,根本沒有時間去放鬆和大便,或身體虛弱無力排便,藥物副作用等。當然,一些病,如甲狀腺分泌不足、腸癌等也要考慮到,但不是便秘的常見原因。

  中西醫對便秘的理解相當一致,而預防的方法也是一樣,一般來說,增加食物中的纖維成分,如生果、蔬菜、麥皮,足夠水分,多做運動,精神放鬆,培養定時通便習慣,便秘不難解決。署近年積極推廣每日「兩份生果三份菜」,大家有盡量天天達「quota」嗎?

  「泄瀉」是大便稀軟不成形,或呈水樣,便次數增加,整體是腸胃失去健康的運作,腸道水分增加,蠕動運作過快。若泄瀉時兼胃口差,肚隱隱作痛,屬「脾虛」。若因食太多食物,發病時有暖氣,泄瀉後肚痛減輕,屬「實證」。若病人心情抑鬱,泄瀉與腹痛反覆發作,肚痛後泄瀉,瀉後腹痛減少,屬肝鬱乘脾。

  中醫實證的泄瀉與西醫的急性腸胃炎(gastroenteritis)很相似,一般都是食了不清潔或有病毒的食物引起,而中醫一個很重要的治療原則是「實則瀉之」。「實證」即是有外來和不好的東西進入身體,「瀉之」就應速速的讓它離開身體。不幸地,很多人見肚屙時便立刻吃「止屙藥」,或找醫生開藥,以為「止」便等於「好番」,這錯誤的做法,中醫稱為「閉門留寇」,即當你發現有賊匪在你家中,立刻鎖門關窗,賊人只怕留在你家中更長久。除非你孔武有力,想與賊人肉搏,否則大開中門,讓賊人快逃跑,才是上上之策。同樣,肚食止屙藥只會令細菌病毒等有害物質停留在身體中更耐,有害無益。

  急性肚屙時的正確做法,是多飲水或電解水,食白粥,讓腸胃有足夠水分,把污物排清,才是上策。

2009年5月12日 星期二

2008-05-23 惡寒發熱

中醫在問診中,對寒、熱這病狀很重視,從中亦推斷出不同的「證」,例如「惡寒發熱」同時出現,便代表「表證」,而「但寒不熱」,「但熱不寒」便代表了「裏證」。更有趣的觀察是,中醫學把「惡寒」分成兩類,一是在「惡寒」時若加衣蓋被,或近火取暖(現代社會應是「開暖爐」了),而「惡寒」感不能改善,這「惡寒」便是「表證」的徵狀。相反,若以上取暖行動使「惡寒」的感覺得到改善和減輕,這便是「裏證」的「惡寒」。

  這是很細微的分析觀察,怕凍也有分類,代表不同的情況,以我所知西醫學並沒有提及,但可否用現代科學去解釋呢?

  現代醫學對「發熱」的理解是這樣的:體溫是受人的丘腦下部前端(Anterior Hypothalamus)的「視前區」(Pre-optic region)所控制。若身體受細菌、病毒所感染,細菌的細胞壁上有些物質,是會刺激起身體的發炎反應,因而稱為「外來性致熱源」(Exogenous Pyrogen),身體本身也有些能引起發熱的物質,稱為「內生性致熱源」(Endogenous Pyrogen),例如白芥素1及白芥素6等。

  若因受感染,或其他因素,引致這外來或內生的致熱源(Pyrogen)增加,通過一系列的發炎物質,引起前列腺素丙二(PGE2)增加 ,再去刺激丘腦下部前端的「視前區」,把體溫的恆溫值(Set-point)升高,例如攝氏39度才算是「新的正常體溫」,那麼發病前原本的「正常體溫」,約是攝氏36.8度,便被當成「低溫」了。

  當身體感到「低溫」時,人就感到「惡寒,怕凍」,自然反應便是心跳加速,全身肌肉打顫,直到身體內的溫度到達新的「正常體溫」。因這「惡寒」是從身體內部引起,病人常說「由入面凍出來」,單單加衣,近暖等只能使皮膚體表溫暖一些,若身內的溫度(Core Temperature)仍未達到「新的正常體溫」,這「惡寒」便不會減少,而中醫學便是觀察到這現象,提出「表證」,即感染初期,「惡寒發熱」時的「惡寒」是不能因加衣蓋被近火取暖而減少。

  相對於表證的惡寒,「裏證」的「惡寒」特點,是加衣蓋被近火等取暖行動能使「惡寒」減少和紓緩。西醫又能解釋嗎?「裏寒證」的意思,是疾病發生在身體裏面,而惡寒怕凍是其中一個病狀,我想到的例子是西醫診斷的「甲狀腺分泌過低」。甲狀腺素的一個功用,是調節全身的新陳代謝速度,以及身體發熱的能力。若甲狀腺素太低,病人身體產熱的能力便下降,丘腦下部的體溫中心感到身體熱量不足夠時,病人便感到「惡寒」,經常「怕凍」,大熱天時還穿長袖毛衣,與中醫「裏寒證」的觀察

  那麼「但熱不寒」的「裏熱證」能否有西醫的解釋呢?西醫有個病狀,稱為「高熱病」(Hyperthermia),是指體溫高過了丘腦下部的「恆溫值」,因此病人只感到熱而不會怕凍。

  為何有高熱病呢?

  一個例子便是暑熱天時的中暑,而中醫則認為是暑邪直中的「裏熱證」。

2009年5月5日 星期二

2008-05-16 問寒熱

  「問寒熱」,在中醫診證中十分重要,故「十問歌」中一開始便是問病人有關寒和熱的病狀。視乎病人的寒和熱的不同表現,可用來確定疾病的「表裏」,「寒熱」和「虛實」。

  臨床上「寒熱」的病狀有四種情況,代表不同的證,包括「惡寒發熱」,是病人自覺寒冷同時發熱。「但寒不熱」,即只有怕冷而不見發熱,「但熱不寒」即單單發熱而不見怕冷,和「寒熱往來」,是怕凍、發冷與怕熱發燒交替發作。

  「惡寒」是病人感到怕冷,怕凍,而「發熱」則是病人體溫升高(即發燒),或未發燒但感到人「爂爂熱」。中醫相信「惡寒發熱」同時出現,是代表「表證」,是外來的邪(致病物質)侵襲身體表層的證候。輕微的「惡寒發熱」病情較輕,嚴重的「惡寒發熱」則是病情較重的表證。

  再把「惡寒發熱」細分,中醫認為,「惡寒」為主而「發熱」輕是外感「寒」邪,而「寒邪」即是會引起怕冷,惡寒和其他寒的癥狀的外邪。同樣推理,「發熱」為主而「惡寒」輕的表證,自然是受到「熱邪」所侵犯。

  與「惡寒發熱」不同的,是「但寒不熱」和「但熱不寒」,中醫相信這代表了「裏證」,是疾病已進入身體裏面,較為嚴重。「但寒不熱」是「裏寒證」,「但熱不寒」是「裏熱證」。有些病人經常自覺怕冷,但只要穿多些衣服,或用暖爐等加溫,怕冷感覺便可緩解,便屬「但寒不熱」的「裏寒證」。相反,若穿衣、蓋被、用暖爐,也不會減輕那怕凍的感覺,便是表證中的「惡寒發熱」中的「惡寒」。「裏寒證」可細分為因身體虛弱,久病未好的「虛寒證」,和因急病,「寒邪」直接侵入體內的「實寒證」。

  「但熱不寒」的「裏熱證」的特點,是病人只感到先熱而無怕冷的癥狀。中醫對發熱的觀察很詳細,包括「壯熱」、「潮熱」和「微熱」之分。若病人發高燒,持續不退,體溫超過攝氏三十九度以上,便是壯熱,代表「裏熱證」中的「實證」。「潮熱」是病人不定的發熱,有如潮汐一樣的規律,而「微熱」則是輕度而熱勢較低,低於攝氏三十八度之間,多屬於「虛熱證」。

  最後的一類是「寒熱往來」,是「惡寒」和「發熱」交替發作,中醫相信是因病邪從表層入侵,但又未深入到深層,在一個不表不裏,又稱半表半裏的地方,與身體的正氣,或常稱的抵抗力鬥爭中,所以有這「寒熱往來」的情形。

  當然,「問寒熱」只是問診的一部分,要參考其他問診所得的資料,才不會以偏概全。