2008-12-05 臟腑

本欄的名稱為「中醫西說」，目的是用現代化的文字介紹中醫，以及從西醫的角度作一些思考。要先明白一個課題，才能作出有意義的思考和判斷對錯，知對錯才會有進步。
以下數周將介紹中醫對臟腑的理論。中醫如何知道人體內臟的功能呢？是靠觀察和推測。當觀察到身體表現於外的生理功能和病理現象，便推測體內的內臟有何作用，如見到人們呼吸、咳、喘等，便推測肺部與呼吸有關。這種以表象來研究內臟的方法，稱為臟象學說。
臟 腑，是我們對體內器官的總稱，但為什麼叫臟腑呢？臟字是「肉」字邊，「藏」字在右，即藏於體內的器官，而這器官的功能是化生和貯藏精氣。腑又何解？同樣是 「肉」字邊，「府」在右，當中「」解作廣大廣闊，而「付」則是支付、移交、給予、傳遞，表示這器官的功能是接受，傳送我們的食物。
在《素 問．五臟別論》中對臟腑有很生動的描寫，指導中醫對臟腑的理解。「所謂五臟者，藏（收藏）精氣而不瀉（無故外泄）也，故滿（保持充滿）而不能實（壅實，不 流暢）。六腑者，傳化物（傳導和轉化水谷食物）而不藏（貯藏），故實（能充實）而不能滿（持久充滿而沒有虛實）也。所以然者，水谷入口，則胃實（充實）而 腸虛（空虛）；食下，則腸實（充實）而胃虛（空虛）。」五臟負責收藏 「精氣」，「精氣」可以是身體必須的物質，也可代表臟器的生理功能，另外，也收藏人的精神情志，在《素問．宣明五氣篇》中提到「心藏神，肺藏魄，肝藏魂， 脾藏意，腎藏志。」。《素問．陰陽應象大論》提到「人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐」，即古人相信要有正常的五臟運行，人體才有正常的思維活動和 情緒變化。
臟是實心而無空腔的器官，相反腑（包括膽、胃、小腸、大腸、膀胱和三焦）都有空腔，負責「傳化物而不藏」，空腔就像管導，把東西 傳來傳去，中醫生動地用了「胃實腸虛，腸實胃虛」來形容腑的傳導功能，與現代醫學所知腸道的蠕動同一原理。腑不單止是「傳遞食物」，還有轉化的功能，將食 物中有用的營養（中醫稱為精徵）分開和吸收，無用的糟粕以糞便形態排出，這消化吸收的功能，《素問》用「傳化物而不藏」來形容，可見古人對腸道的功能與現 代醫學是相當一致的。臟腑互相配合，腑負責從食物中吸收有用營養，傳送到五臟來負責貯藏，當五臟各有功能，互相配合，人體便健康和有正常的精神情緒。
當 然，五臟六腑也不能包括了身體全部的生理功能。對很多器官，中醫也嘗試去理解其功能，例如腦、骨髓、骨、 脈、 膽囊、子宮（女子胞）等，中醫稱這些為「奇恆之腑」。「奇」代表異常，不同。「恆」代表恆常。「奇恆」即異於平常。 為何叫「奇恆之腑」，因為有些器官形態上為中空器官，與六腑相似，卻不與水谷直接接觸，即「似腑非腑」，但功能上類似五臟有貯藏精氣作用，即「似臟非 臟」，在人體中異於一般臟腑。以後日子和各位再討論。

2008-11-28 醫過（二）

上文指出，為病人診病時，要細心問病歷，關注病人的背景、情緒、生活環境。醫者要精於脈理。病人有情緒困擾，醫生應以嚴謹態度為病人開解情緒，否則便不能治好病人。若病人情況因延誤而加重，這便是醫過，即醫生的過失。還有很多例子。
有 些醫生喜歡把病情誇大來嚇病人，理由是使病人「乖乖」食藥和覆診，這是不必要地加重病人心理負擔，是醫過。歷代名醫都提出論述，教導後輩行醫之道，例如有 關醫者的言行態度，明代龔延賢在《小兒衞生總微論方》告誡醫生「凡為醫者，性存溫雅，志必謙恭，動須禮節，舉乃和柔……疾小不可言大，事易不可云難，貧富 用心皆一，貴賤使藥無別。」我想每個病人都希望見到他的醫生有如此的質素。香港是個商業社會，很不幸商業原素也滲入了醫生與病人之間。我見不少首次來就診 的病人，若是用醫療卡（即所謂公司病人與公司醫生的關係），都對我說：「我知你哋公司醫生收得平，用藥『慳得就慳』，我寧願加錢都要快啲好番。」我心想若 病人已假設醫者為自己收入着想多於病人福祉，還會對醫者的診治有信心嗎？我通常以「貧富用心皆一，貴賤使藥無別」來回應，也希望在診療時能贏得病人信任。 若考慮金錢多於病人福祉，是醫過。
除了語言態度之不妥外，文字不規範也是常見的醫過，例如中醫處方用藥，有些醫師為免病人到其他地方「執 藥」，故用一些藥的別名、僻名，或字體潦草；西醫則自創一些代號，結果是增加配錯藥的機會和延誤病情。《吳醫匯講》一書由清代醫家唐大烈編，其中一篇顧文 烜《書方宜人共識說》提到「凡書方案，字期清爽，藥期共曉」便是最好的提示。
另一種醫過是誤診和所引致的誤治，和對原來病症的延治。誤診這問題今日尤其嚴重，因為現今有很多輔助檢查，例如X光、電腦掃描、內窺鏡等，不多不少也是入侵性（Invasive）和創傷性（Traumatic），當然不能「有做錯，無放過」。
就 算得到正確的診斷，治療上醫者仍是有犯錯的可能。若醫生對藥物的性味、功效、安全劑量、副作用及配搭禁忌不夠認識，使用不當，那麼他處方的藥本身便有害， 中醫稱這為「藥邪」，即藥物是致病的原因。西醫用藥也有同類問題，因藥物愈出愈多，很多藥之間會互相影響，故一直提議用少而不用多的藥，要避免「太多 藥」（Poly-pharmacy）的危險。
中醫常用的治療方法是針灸，在《素問．寶命全形論》中談到落針時要「如臨深淵，手如握虎」般小 心。西方軍事用語中，對需要精確無誤的行動，也用上「手術般的準確」（Surgical strike）來比喻，可見在人們心中手術是不應出錯的。但可惜我們時不時還聽到一些醫療事故，如割錯乳房、手術中意外出血等。
西醫對醫療 後遺症一點也不陌生，稱為 Iatrogenesis，通常是指因診治過程中的不良後果和死亡個案，包括藥物及手術的副作用和醫療事故。醫療事故不一定是因醫生而起，可以是護士、藥 劑師及其他醫護人員等。據一個在美國調查推斷，在2000年，繼心臟病、癌症後第三大致死原因便是醫療後遺症，當中包括不必要的手術、藥物事故及不良反 應、醫院中的感染，可見問題的嚴重性。
西方科學的倫理，包括醫者不去診治自己的親人（怕有不必要的心理負擔），但中國人則希望「醫者父母心」，我想是希望醫者有那「父母愛子女無微不至的愛」和「小心呵護」的態度。這正是減低醫過的最好方法，否則一切外加的「制度守則」，也是徒然。

2008-11-21 醫過

中 醫認知的發病原因，包括外感六淫、內傷七情、勞逸過度與飲食失常。以上發病原因而產生的病理產物，如水濕痰飲、瘀血、結石，這些壞東西又成為新的致病因 素。其他致病的原因甚多，如外意外、火燒、溺水及蛇蟲鼠蟻寄生蟲等，中醫書都有提及，但當中還有一個極重要致病因素——「醫過」、「藥邪」。
「醫過」是指因醫生的過失，對病人造成的傷害，而「藥邪」則是指用藥不當而引致疾病。《黃帝內經．素問：疏五過論》便提到醫師五種過失，逐個來看。
「帝 曰：凡未診病者，必問嘗貴後賤，……嘗富後貧，……良工所失，不知病情，此亦治之一過也。」在初次給病人診治時，必須詢問病人職業、地位等變遷，如位高而 失勢者，……或是以前富裕而現以貧困而發病的……若遇這些疾病，隨便處理，這在診治上是第一種過失。不問病人職業地位的變遷，一錯也 。
「凡 欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂後苦，……愚醫治之……，不知病情，……此治之二過也。」診察病人，應問其飲食起居和周圍環境，精神上有沒有突然 歡樂、突然痛苦，或者先樂後苦，……學識粗淺的醫生……，不問便不了解病情，……這是診治上的第二種過失。不問飲食起居、思想情緒的變化，二錯也。
「善為脈者，必以比類奇恆，從容知之，為工而不知道，此診之不足貴，此治之三過也。」善於診脈的醫生，必然能夠分析各式各樣之脈，很容易便掌握它的變化。如醫生不懂得脈理，其診斷就不算高明。這是診治上的第三種過失。不能細緻分析脈象的變化，三錯也。
「診 有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。……醫不能嚴，不能動神，外為柔弱，亂至失常，病不能移，則醫事不行。此治之四過也。」診病時三種要注意的情況， 要問病人在社會上的地位的貴賤，地位變遷的挫折，有無升官發財的妄想……如果醫生態度不嚴謹，不能轉變患者的精神意識，自己又表現得柔弱無能，手足無措， 病人心情思潮則不會轉移改善，治療也就不會有效果。這是診治上的第四種過失。不問病人背景，醫生自己也不濟，四錯也。
「凡診者，必知終始， 有知餘緒，切脈問名，當合男女。……醫不能明，不問所發，唯言死日，亦為粗工，此治之五過也。」大凡診治疾病，必須了解病因和發病後的情況，才能掌握病 情，把脈診病時，應注意男女之別……醫生不能明辨，不問發病之病因，只說預後不良（prognosis）（預測病人難以治癒），也是粗率的醫生。這是診治 上的第五種過失。不了解發病的原因和發病後的情況，五錯也 。
好好地為病人問病歷，要考慮到病人的職業背景，了解病人近來的起居改變，情緒上落，做身體檢查和把脈時要小心，遇到有需要的病人，醫生要以嚴謹態度，為病者提供心理輔導，這是《黃帝內經》中對醫師的要求，做不到的話，是醫師的過失。
家 庭科醫生的訓練，是看病人時是以「生物、精神、社會」（Biological+Psychological+Social Approach）模式來解讀病人的生理病狀，即是為病人的診病，要考慮到病症和疾病背後會否有精神上和社會環境上的原因，否則考家庭專科試時一定不合 格，而 《黃帝內經》數千年前已定下了這標準！醫生犯錯使病人受損，當然不止於此，下周我會再談「醫過」和「藥邪」。但要避免出錯，小心的診病，嚴謹的態度，扎實 的醫學知識是絕不能少的基本條件。

2008-11-14 結石

自從奶粉有毒的事件公開後，人們聽到很多腎結石的新聞。報紙電台經常訪問專家意見、討論病狀及治療方法等，不過甚少聽到香港中醫界發表對腎石的意見。
中 醫對結石（包括膽石、腎石、胃石等）並不陌生。在《靈樞．脹論》中提到「膽脹者，脅下痛脹」便是膽石的病症。為何有膽石呢？若因情志失調而傷肝，使肝膽疏 泄不利，膽汁壅阻，濕熱內生，日久結聚而成膽石。另因過食肥膩食物，使痰濕困脾，阻於肝膽，濕鬱化熱，薰蒸肝膽，膽汁郁積久而化石。其他因素如外邪、蟲 積、瘀血阻滯也是造成膽石的原因。
在《諸病源候論．淋病諸候》中說到：「石淋者，淋而出石也，腎主水，水結則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。」而「淋」這字解作滴瀝、滴下。石淋則是小便滴下不順，時而有小砂石排出，是古人對泌尿系統結石的名稱。
在沒有任何科學知識的情況下，古人對結石的形成是這樣理解的：因情志、飲食等原因，使身體的運作減慢，膽汁或腎水流動不暢，加上濕熱內生，日久煎熬而成結石，就如煮食煲湯一般，加火煎熬愈耐，湯便從稀釋變黏稠，再耐一點便成糊膏，冷卻便成石塊一樣。
西 醫又如何看膽石的成因呢？從成分來說，膽石有兩大類：膽固醇石（Cholesterol stones）和色素結石（Pigment stones）。膽固醇石呈黃綠色，可大可小，大部分的膽石都是這類，相信是膽汁形成時太多膽固醇和膽紅素（Bilirubin），而膽鹽（ Bile salt）不夠；加上膽囊排空不暢順有關，膽固醇在膽囊沉澱而成。食得太肥膩和高膽固醇，年齡大過四十、女性、糖尿病、肥胖都是高危因素。
色 素結石又可分為黑色素結石（Black stones）及棕色素結石（Brown stones），色素結石則與膽紅素的代謝問題有關，因此在溶血、肝硬化、膽系統感染的病人身上容易發現。從這角度看，中醫對膽石形成的推理也與西醫接 近，中醫形容的「肝膽疏泄不順，膽汁壅阻」即近於西醫膽囊排空受阻，中醫描繪成的「肥膩食物，痰濕阻於肝膽」近似膽固醇和膽紅素過多，「日久煎熬」即膽石 需要時間形成，故成年長者較多。
至於腎石，常見的為含鈣（Calcium）結石、草酸鈣（Calcium oxalate）與磷酸鈣（Calcium phosphate）佔所有結石的75％；其次為尿酸石（Uric acid stones）和感染性結石（Infectious stones）。一些情況如脫水、吸收太多或太少的鈣、食太多含草酸食物（馬齒莧、菠菜、朱古力、果仁、豆類、草莓）、過量維他命 C、太鹹味、太多肉類蛋白、太多嘌呤飲食（Purine），都會增加腎石危險，但再問下去，為何有些人易生賢石，有些人則不會，則醫學上也未有答案。
在結石形成後，所引起的徵狀，中西醫的觀察則很接近。這些病理產物可以無任何症狀，也可以反覆表現成脹痛、痠痛或絞痛，膽石可導致膽發炎、黃疸。腎石則除痛外，可引致血尿、尿道感染、腎積水或腎衰竭。結石治療不好均可致命。
從 預防角度看，膽石高危者要多食高纖維（蔬果和五穀類）及少食高脂、高膽固醇食物，多食含鎂（Magnesium）食物（如堅果仁、穀類、豆類、綠色蔬菜、 魚等未加工食物），多做運動，保持理想體重。腎石高危者則要多飲水，使每日小便量約兩公升以上，多飲含檸檬酸鹽（Citrate）的飲品（如新鮮的檸檬 汁），多食含鎂的食物，少食肉類，飲食宜少鹹，吸收適量的鈣，減少食草酸高的食物，以及避免吸收過量維他命 C。