上文提到有些中醫單靠「把脈」而不需病人說出病情，有違中醫的「辨證論治」和「四診合參」（即望聞問切）的理論和原則。一般人若能對中醫的診脈方法有多一點認識，便可以在求診時，明白中醫判症的步驟和對病情的解釋，大家可以溝通得更好。
脈診的「指法」是中醫用左手來為病人右手把脈，用右手為病人左手把脈。首先中醫會用中指，按在病人手掌後高骨「西醫稱為橈骨莖突」內側的脈搏，即「橈骨動脈」（Radial Artery），中醫定為「關脈」的部位，跟用食指按在「關脈」前一些，稱為「寸脈」的部位，而最後用無名指按在「關脈」後一些，稱為「尺脈」部位。三指應呈弓形，指頭平齊。因指腹位置最敏感，故用指腹來把脈。三手指分布的疏密要適中，而什麼是適中，不幸是沒有人能說清楚，大約是若病人手長腳長，則三手指之距離疏一些，手短腳短則三手指擺近一點。
三指一同用力按脈，稱為「總按」，但有時想探究特別一個內臟的情形，三指中只用一指力，其他二指輕輕提起，這做法稱為「單按」。理論上「總按」和「單按」應配合，因為這兩種按法是提供不同的數據來診病。「總按」是看脈的長短、快慢、有力無力等，而「單按」是診視個別內臟的情況。
把手指擺放在「寸、關、尺」的位置後，運用指力的輕重手法，來探索脈象，稱為「舉、按、 尋」。「舉」是手指用較輕的指力按在皮膚上來取得脈的情形，又稱為「浮取」或「輕取」，而「按」則是手指用重力按在筋骨之間來探取脈的情形，又稱「沉取」或「重取」。「沉」是比較「浮」而言，醫生的手指用力按至較深沉的部位。「尋」是尋找，即手指用力由輕到重，再重到輕，左右推尋，找尋最明顯的脈動部位，調節指力，來感應脈的跳動。
筆者作為西醫，對「寸、關、尺」的個別部位能反映個別內臟的病變的說法，感到難以理解，不單現代科研未找到證據，推理上也說不通，而且單從這手指的疏密分布，便可看出中醫脈診的困難和不準確，因不同醫師為病人把脈時，是有可能按在不同的「寸」和「尺」位置（或說根本不可能一定按在同一位置），「關」脈的位置則較客觀和易定。因此，筆者希望再三強調，脈診只是「望、聞、問、切」中的其中一步。整套「辨證論治」的思維，才是中醫的精髓。
古書提到計算脈的快慢單位為「一息」，即醫師自己的一呼一吸叫做「一息」，當然醫師把脈時的呼吸要自然均勻，專心安靜，方可用自己的呼吸時間來計算病人脈搏速度。在沒有時鐘秒表的古代，這的確是很科學的方法，不過今時今日，還用醫師的呼吸來做「人肉計時機」就過時了。筆者常見到不少中醫師一面問病況，一手把脈，心想他又不看表，他又如何知道脈搏的快慢呢？更有次在國內曾跟一位中醫實習，見他靜靜地只用單手把脈，而眼看另一手掌心的電子機，心想他真細心，用秒表來測脈速，後來相熟了，才知他的那「掌中寶」，原來竟是部小型股票機！
2009年3月31日 星期二
2009年3月23日 星期一
2008-04-11 脈診的現代化
上文提到，脈診是「望、聞、問、切」中最後的一步，可從中搜集病人的身體徵狀來「辨證」。脈搏可以反映出病情，值得更多的研究和現代化。
有關脈診的現代化，可從幾方面進行，其中之一是從脈象的名稱和量度開始。舉一例：中醫有「遲，緩和數脈之分，一息不足四至是遲脈，主病寒證」，即中醫師正常呼吸一下為「一息」，而病人脈搏不足四次，便可斷證為「寒」。 在現今科技進步下，可否考慮以「每分鐘心跳次數」為單位，作客觀的量度，而放棄這「遲緩數疾」的主觀名稱和描述？除了快慢，強弱、浮沈、長短、浪型等，單靠中醫的把脈，個別的誤差可能很大。
試想想，「脈來急，狀如草繩轉索的緊脈」，和「端直而長，如按琴脈」有何不同？或「浮而搏指，中空外堅，如按鼓皮的革脈」，與「浮大中空如按管的芤脈」，真的能人人分辨得到嗎？現代人有接觸「草繩轉索」、「琴脈」、「鼓皮」或 「管」嗎？
可喜的是現今已開始有脈象機，可以把用手摸到有關脈搏的浪型，用一幅幅波浪圖表顯現出來，其客觀和可比較性，比中醫個人手指的感覺準確。
除了名稱、描述和紀錄的現代化，應把二、三十種脈象的分類簡化和系統化，配合脈象機、血壓計和心電圖等，來下一個客觀、可重複和可比較的定義，而不是抱殘守缺地沿用一些抽象主觀的描述。
此外，要使脈象能在臨床上發揮功用，最重要的是驗證真偽，例如「寸、關、尺」的三個位置，是否真的能反映內臟個別的情形和病態？各內臟病變能影響心跳及 脈搏情形，但這不代表單單從脈搏的變化，便可知道個別內臟的情況。當筆者修讀中醫診斷學時，試從現代文獻找有關這理論（三個橈骨動脈上的三位置，即寸、 關、尺，能顯示心、肝、脾、肺、腎的病況）的研究時，發現除了「師傅教落」之外，沒有客觀的科學證據。 中醫的脈象是基於經驗和觀察，但個人的經驗和解讀，是有出錯的可能。若要利用這些點滴積聚下來的智慧，便應以現今科學來驗證，把錯誤的排除，正確的留下， 並要達致標準化和客觀化。
順帶一提，有些中醫以「精通脈理」為賣點，並以單靠「把脈」而不需病人說出病情而出名。筆者有病人說他╱她們求診時，規定只准伸出手而不用說一句話。雖 然病人言之鑿鑿，相信這些「把脈中醫」能單憑脈象而知道他╱她的病況，但事實上，這似是江湖技倆、騙子行為，多於正統的中醫學，因為這「把脈中醫」也用上 了望診、聞診（只是不說出來），再如「睇相佬」般說出一些中醫名稱，試探病人神情反應，說中則跟進，說錯則轉方向。其實，他們可說是溝通高手，能把病人騙 得貼貼服服，自己也名利雙收，但在推動中醫學的發展，以及建立一個正確的醫生病人關係上，則為害不少！
2009年3月16日 星期一
2008-04-04 耐人尋味的「脈診」
上文提到的「辨證論治」，是中醫的診證思考步驟。那麼，中醫是如何搜集病人的身體徵狀來辨證呢？那就是「望、聞、問、切」的四診了。
望，顧名思義是望一望病人，包括一般情況、神情面色、年齡、肥瘦等；聞，是病人說話的氣量、聲音，有否特別的氣味等；問，是指詢問病歷；切，是用手去按，摸病人的身體和脈搏。
以上所述，最耐人尋味的，是四診中最後一步的「脈診」。
傳統中醫的脈診，有「遍診法」、「三部診法」和 「寸口診法」。「遍診法」即摸齊頭、手和腳合共九個位置的動脈；「三部診法」即觸及頸部大動脈，兩手的橈動脈 （近拇指位置）和雙足背的動脈； 「寸口診法」是用三隻手指，放在病人左、右手腕的橈動脈上，適度分隔的三個位置。中醫用輕力、中力和重力來按這些脈，基於他手指頭上的感覺，來判斷病人的脈象，加上望、聞、問所得的病況來作分析，這過程叫「四診合參」。
中醫相信左手橈脈「寸」、「關」、「尺」的三個位置，反映心、肝和腎的病情，而右手橈脈的「寸」、「關」、「尺」，則反映肺、脾和腎。古人歸納把脈的經驗，各家各派有不同種目，如晉代王叔和有二十四種，明代李時珍提出二十七種，而現今教科書，則多提及二十八種脈象。每一種脈象各自反映身體的情況，例如寒、熱、虛、實，病邪的位置和五臟六腑的強弱等。
相信各位看西醫時，都有量度血壓的經驗，西醫是否只有量血壓，而沒有「把脈」這回事呢？實在，西醫對脈搏的認識，雖然不及中醫那麼源遠流長，但西醫也會從脈搏獲取病人的身體訊息，以助診斷和臨床觀察。例如：心臟跳動的快慢、規律，乃屬「基本維生指標」（vital signs），可憑腕部的脈搏來測量；若太陽穴血管有鼓脹現象，而按之有痛楚，便要考慮「聶動脈炎」（temporal arteritis）；腳踝前後的動脈強弱，有助診斷「周邊血管閉塞」（peripheral vascular disease）。
此外，西醫亦有「水衝脈」（water hammer pulse） ，見於「主動脈閉鎖不全」（aortic regurgitation）；「洪脈」（bounding pulse）見於「甲狀腺亢奮」（hyperthyroidism）或其他血液循環旺盛的狀態，例如懷了身孕；「交替脈」（pulsus alternans）見於「心臟衰竭」（heart failure）等。可以說，中、西醫皆有脈診，但兩種體系會以不同的理論來分析脈搏的表現。
脈搏的形成，涉及身體各系統及器官的互動，可以反映全身的病變，例如甲狀腺分泌過多而見心跳快，心房纖維性顫動，甲狀腺分泌過少則心跳慢；身體受感染，血流分布會在不同部位、不同階段而各有不同，既可見血管擴張而手暖腳暖，也可有血管收縮後手腳冰冷；情緒憤怒則心跳加速血脈湧到手腳；腸胃出血時，血容量不足的血壓令脈搏快而細等。全身任何情形也可以影響心臟跳動的速度、力度、血管張力、血液成分、 濃度、體積等，從而產生不同的脈搏情形。總的來說，現代科學是認同中醫對脈搏的認知。脈診是一門博大精深學的學問，如何加強臨床上的應用，下回再續。
望，顧名思義是望一望病人，包括一般情況、神情面色、年齡、肥瘦等；聞，是病人說話的氣量、聲音，有否特別的氣味等；問，是指詢問病歷；切，是用手去按，摸病人的身體和脈搏。
以上所述，最耐人尋味的，是四診中最後一步的「脈診」。
傳統中醫的脈診，有「遍診法」、「三部診法」和 「寸口診法」。「遍診法」即摸齊頭、手和腳合共九個位置的動脈；「三部診法」即觸及頸部大動脈，兩手的橈動脈 （近拇指位置）和雙足背的動脈； 「寸口診法」是用三隻手指，放在病人左、右手腕的橈動脈上，適度分隔的三個位置。中醫用輕力、中力和重力來按這些脈，基於他手指頭上的感覺，來判斷病人的脈象，加上望、聞、問所得的病況來作分析，這過程叫「四診合參」。
中醫相信左手橈脈「寸」、「關」、「尺」的三個位置，反映心、肝和腎的病情，而右手橈脈的「寸」、「關」、「尺」，則反映肺、脾和腎。古人歸納把脈的經驗，各家各派有不同種目，如晉代王叔和有二十四種，明代李時珍提出二十七種，而現今教科書，則多提及二十八種脈象。每一種脈象各自反映身體的情況，例如寒、熱、虛、實，病邪的位置和五臟六腑的強弱等。
相信各位看西醫時，都有量度血壓的經驗，西醫是否只有量血壓，而沒有「把脈」這回事呢？實在，西醫對脈搏的認識，雖然不及中醫那麼源遠流長，但西醫也會從脈搏獲取病人的身體訊息，以助診斷和臨床觀察。例如：心臟跳動的快慢、規律，乃屬「基本維生指標」（vital signs），可憑腕部的脈搏來測量；若太陽穴血管有鼓脹現象，而按之有痛楚，便要考慮「聶動脈炎」（temporal arteritis）；腳踝前後的動脈強弱，有助診斷「周邊血管閉塞」（peripheral vascular disease）。
此外，西醫亦有「水衝脈」（water hammer pulse） ，見於「主動脈閉鎖不全」（aortic regurgitation）；「洪脈」（bounding pulse）見於「甲狀腺亢奮」（hyperthyroidism）或其他血液循環旺盛的狀態，例如懷了身孕；「交替脈」（pulsus alternans）見於「心臟衰竭」（heart failure）等。可以說，中、西醫皆有脈診，但兩種體系會以不同的理論來分析脈搏的表現。
脈搏的形成，涉及身體各系統及器官的互動，可以反映全身的病變，例如甲狀腺分泌過多而見心跳快，心房纖維性顫動，甲狀腺分泌過少則心跳慢；身體受感染，血流分布會在不同部位、不同階段而各有不同，既可見血管擴張而手暖腳暖，也可有血管收縮後手腳冰冷；情緒憤怒則心跳加速血脈湧到手腳；腸胃出血時，血容量不足的血壓令脈搏快而細等。全身任何情形也可以影響心臟跳動的速度、力度、血管張力、血液成分、 濃度、體積等，從而產生不同的脈搏情形。總的來說，現代科學是認同中醫對脈搏的認知。脈診是一門博大精深學的學問，如何加強臨床上的應用，下回再續。
2008-03-28 辨證論治
生病時，市民可能會既看西醫，又「執劑茶」來飲，實行中西合璧。香港的西醫解釋病情時，也會有意無意之間用上「熱氣」、「焗到」、「冷親」這些非西醫的術語；反過來說，糖尿、血壓這些用西醫的方法來診斷的病，市民往往喜歡找中醫幫忙，以求「斷尾」。
近年中醫的地位被提高了，筆者本受訓於西醫體系，但有機會接受了正統的中醫教育，希望藉本欄，把傳統的中醫理論和實踐，用西醫和現代的用語，向讀者作簡單的介紹。好使大家在看完中醫後，能更明白中醫的解釋。
首先想解釋的是「證」。中醫的基本診斷方法是「辨證論治」。「辨」是辨別，分辨清楚；「論」是指談論、討論；「治」則是治療的原則方法等。「辨證論治」是分辨清楚病人是什麼「證」，之後擬定治療方案。什麼是證（或證候）呢？「證」是中醫學特有的概念，是「身體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，它包括病位、病因、性質以及邪正關係等，反映出病變過程中某一階段的病理變化的本質。」（引自王悅勤《中醫診斷學》，科學出版社），可說是證據、徵象、各種症狀、體徵的抽象集合體。
從這一個角度看「疾病發展過程」，就恍如說：甲與乙兩隊正在進行比賽，甲方上半場攻勢強勁，隊員合作無間，乙隊因休息不足，進攻時有氣無力，表現失準，半場分數接近，下半場未許樂觀，若不改變打法，一定會輸下來。以上描述是基於兩隊的表現，來作出抽象的概括，但聽完以上描述，你不會知道這是場什麼比賽，是足球呢？排球呢？還是曲棍球？中醫的「辨證」，也屬如此。例如中醫診斷為「氣血虛弱」證，是基於病人說話細聲無氣，行路無力，面無血色，脈搏無力，可惜中醫未能告訴你，為什麼會氣血虛弱，是腸胃出血？腎衰竭而貧血？還是營養不良等？當然，「證」的判斷可簡單，可詳細，這就視乎中醫師個別的能力和有沒有探求病源的心。
概括說來，西醫是治「病」，中醫是治「證」。西醫的「病」（disease），是講求弄清楚發病原因（etiology），亦重病理（pathology）。在西醫範疇，病因和病理都必須客觀（objective）及可被量度（quantifiable）。相對於「證」的診斷，「病」的診斷客觀性比較強，如上述球賽，我若說出每邊有十一人作賽，上半場甲隊控球時間是七成，射門次數有六次，出現了十次角球等。從這些具體數字，你可客觀地作出報告：這瑒足球比賽，甲方形勢大好。
除了主觀和客觀的分別，西醫的「病」和中醫的「證」基本上是眼於不同重點。「病」是重病理的描述，如肺炎，是指肺部有細菌或病毒引起的炎症反應；腸癌，則是指腸部有一些可見到，可觸摸到的癌細胞增生。任何人患肺炎，生腸癌，都有大同小異的病狀，既客觀亦可被量度。相反，「證」的診斷基礎，是病人發病後（未必知道是什麼病）一些病況的描述，是病人「此時此刻」的實在情形，可因病人體質、治療結果等而改變。例如：食用不潔食物而引起的腸胃炎，若泄瀉如水，怕凍，便是「寒濕內盛」證；同一腸胃炎，若肛門灼熱，煩熱口渴，便是「濕熱傷中」證。任何一種「病」，可因病人體質和表現而被診斷為不同的「證」，因而接受不同的治療。
近年中醫的地位被提高了，筆者本受訓於西醫體系，但有機會接受了正統的中醫教育，希望藉本欄，把傳統的中醫理論和實踐，用西醫和現代的用語，向讀者作簡單的介紹。好使大家在看完中醫後，能更明白中醫的解釋。
首先想解釋的是「證」。中醫的基本診斷方法是「辨證論治」。「辨」是辨別，分辨清楚；「論」是指談論、討論；「治」則是治療的原則方法等。「辨證論治」是分辨清楚病人是什麼「證」，之後擬定治療方案。什麼是證（或證候）呢？「證」是中醫學特有的概念，是「身體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，它包括病位、病因、性質以及邪正關係等，反映出病變過程中某一階段的病理變化的本質。」（引自王悅勤《中醫診斷學》，科學出版社），可說是證據、徵象、各種症狀、體徵的抽象集合體。
從這一個角度看「疾病發展過程」，就恍如說：甲與乙兩隊正在進行比賽，甲方上半場攻勢強勁，隊員合作無間，乙隊因休息不足，進攻時有氣無力，表現失準，半場分數接近，下半場未許樂觀，若不改變打法，一定會輸下來。以上描述是基於兩隊的表現，來作出抽象的概括，但聽完以上描述，你不會知道這是場什麼比賽，是足球呢？排球呢？還是曲棍球？中醫的「辨證」，也屬如此。例如中醫診斷為「氣血虛弱」證，是基於病人說話細聲無氣，行路無力，面無血色，脈搏無力，可惜中醫未能告訴你，為什麼會氣血虛弱，是腸胃出血？腎衰竭而貧血？還是營養不良等？當然，「證」的判斷可簡單，可詳細，這就視乎中醫師個別的能力和有沒有探求病源的心。
概括說來，西醫是治「病」，中醫是治「證」。西醫的「病」（disease），是講求弄清楚發病原因（etiology），亦重病理（pathology）。在西醫範疇，病因和病理都必須客觀（objective）及可被量度（quantifiable）。相對於「證」的診斷，「病」的診斷客觀性比較強，如上述球賽，我若說出每邊有十一人作賽，上半場甲隊控球時間是七成，射門次數有六次，出現了十次角球等。從這些具體數字，你可客觀地作出報告：這瑒足球比賽，甲方形勢大好。
除了主觀和客觀的分別，西醫的「病」和中醫的「證」基本上是眼於不同重點。「病」是重病理的描述，如肺炎，是指肺部有細菌或病毒引起的炎症反應；腸癌，則是指腸部有一些可見到，可觸摸到的癌細胞增生。任何人患肺炎，生腸癌，都有大同小異的病狀，既客觀亦可被量度。相反，「證」的診斷基礎，是病人發病後（未必知道是什麼病）一些病況的描述，是病人「此時此刻」的實在情形，可因病人體質、治療結果等而改變。例如：食用不潔食物而引起的腸胃炎，若泄瀉如水，怕凍，便是「寒濕內盛」證；同一腸胃炎，若肛門灼熱，煩熱口渴，便是「濕熱傷中」證。任何一種「病」，可因病人體質和表現而被診斷為不同的「證」，因而接受不同的治療。
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