2008-05-09 《十問歌》

　　「問診」是問病人的病狀，是辨證的極重要依據。明代醫學家張景岳的《景岳全書》之中，有一章《傳忠錄 ：十問篇》，內有《十問歌》，用來提示問診的重點，經清代醫學家陳修園修改補充後，在《醫學實在易：問證詩》便成為現代版的《十問歌》：「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗 。」　　用今日的語言來翻譯，便是（一）問有關病人的寒熱感覺，有否寒、熱，或又寒又熱等。（二）是問有無出汗，如什麼情況、時間出汗、什麼的汗。（三）問頭身即是全個人的頭部、身軀、胸、腹、背、四肢等有否不適，尤其是痛楚的感覺。（四）問有關大小二便的情況。（五）問飲食，是有關胃口如何，病人的飲食習慣，有否偏食，有何口味等。（六）問胸，除了痛楚外，胸部徵狀還有咳、喘等。（七）問耳聾，即聽力是否正常。（八）渴即有否口渴。（九）問病人過往的病歷。（十）問今次病的原因。若病人曾經服藥，則亦要參考這資料。婦女病人則必要問經期的情況，經期的延遲、早到、閉經（即停經）、崩漏（即出血多）皆是常常見到的問題，加上父母對小兒病情的陳述，天花、麻疹等都要問及。

　　這「十問」可以說大約包括了病人大部分的病狀，問寒熱，即是查看「八綱辨證」中的「寒熱」，是病證屬「熱證」或「寒證」的分類，對指導中醫治療是極重要，不分是「寒」或「熱」根本就不能用藥，因中醫治則是「寒者熱之」，「熱者寒之」，現代語解釋是當診斷為「寒證」時用溫熱的藥，診為「熱證」時用寒涼的藥。不問「寒熱」，不分辨病的本質是「寒證」或「熱證」便用藥治療，輕則無療效，重則加重病況。

　　汗是反映身體的水分津液情形，有汗無汗、出汗的時間、多少、部位等，中醫都很重，所以十問歌中的第一和第二條便問寒熱和汗。問頭、身和胸，可說是查看全身有無不適，是個開放式的問題（Open question），讓病人提出自己的病狀。問飲食和大小二便，是查問病人的腸胃、腎臟和肝的功能。耳聾反映腦的功能，渴代表身體津液情形。以上詢問已大約包括全身臟腑，再問以往病歷、病因、服藥情形和針對婦兒的特別病狀等，就算不齊全可以說也差不多了。

　　當然「問診」的內容是基於病人的病情而詢問，但這《十問歌》仍是一個重要的參考。而下次看中醫時，可看看他又問了多少？

2008-05-02 問診

「望聞問切」的四診中，「問診」是指問病人的病情，重要性不言而喻。病人感覺醫生是否細心，很多時就是看醫生的「問診」是否詳細，以及是否讓病人講出病況和心中的憂慮。

　　中西醫都有問診，但重點不同。西醫用問診來斷「病」為主，中醫則用「問診」來斷「證」。

　 　問病情來「辨證」時，不是隨隨便便地問，而是根據「證」的綱領去分析和分類病情，最基本是「八綱辨證」。內容包括把病人所有的病狀分辨是「表證」或「裏 證」。病情輕，屬初期，即病只發在身體表層，屬「表證」；若是病情比較「表證」重，即病已進入身體裏面，便是比「表證」更深層的「裏證」。

　　分完「表、裏」後，便要分「寒證」和「熱證」。患「寒證」病人，會感到怕冷，手凍腳凍，面青青，起「雞皮」等；而「熱證」剛剛相反，病人怕熱，出汗，手「爂」腳「爂」等。

　　之後再分為「虛證」和「實證」。「虛證」比較易明，即身體虛弱。中醫相信「久病必虛」，即一個人「病得耐」必然身體虛弱，而當然也可反過來說，身體虛弱才會久病未癒。是先有久病或先因體弱，誰是因，誰是果，中醫理論沒有在此深究。

　 　那麼「實證」是什麼呢？若你猜是指「身體強健結實」，就大錯特錯。「實證」的意思是指外來的致病和有害物質（中醫理論謂之「邪」），例如細菌、病毒，或 其他有毒性物質太多，又可指身體在發病時的產物，如痰、瘀血、水腫等，積聚太多。想像若有人工作過勞，我們會說，頭都「實晒」，或吃完自助餐，食到肚都 「實晒」，所以「實證」和「虛證」都不是好的。

　　基於以上的分類邏輯，中醫以 病人的徵狀來分辨，稱為「八綱辨證」。「八綱」即八個綱領，「表裏」是辨別疾病的位置，病勢深淺，「寒熱」是疾病性質的綱領，「虛實」則辨邪正盛衰， 「虛」是身體抗病的力量（正氣）的不足夠，「實」是指引致發病的物質（邪氣）盛實。最後，把以上六個綱領作總結，分成「陰陽」，便是八綱辨證。不過這最後 的「陰陽」辨證是建立在之前的六個綱領，只是一個總論，但用什麼方法和藥物來治病，是前面六個綱領「表裏，寒熱，虛實」所決定，所以名稱為「八綱」，有實 用的只是「六綱」。

　　「八綱」的內容，在中醫的經典醫書《內經》早有論及，後來張仲景更清楚地運用於傷寒和各類病的診治，漸漸「八綱辨證」便成為中醫診斷學中的重要一環，而問診也是基於這些理論基礎來問的，而不是隨隨便便地東問問、西問問，更加不可能「不問」而診病。

2008-04-25 常見的「病脈」

　　健康人的脈象稱為「常脈」，應當是節奏平均，不會時太快時太慢，每分鐘六十至八十次，脈力不強不弱，脈位不浮不沉，脈勢和緩，而「寸、關、尺」中的尺脈，用力按也能按到。傳統中醫認為正常的脈是「有胃、有神、有根」，在這不詳述了。

　　「病理脈」象是人體在生病時出現的脈象，常見的有二十八脈和十怪脈，筆者希望選幾個常用的向各位介紹。其他的，任何一本中醫診斷學的書皆會提及，不過都是大同小異，搬字過紙的多，分析改進的少。

　　「浮脈」是「舉之有餘，按之不足」，用現代語即輕輕力已能感覺到清楚脈象，用力按脈則感覺減弱。「主表證，亦主虛證」。「主」是代表、指向。「表證」即疾病只在身體表面，未深入內臟。從西醫角度，即一般感染性疾病的初期，如傷風感冒，可以是有外來感染，病人發熱，身體需要散熱，體表及四肢血管因而舒張，因此橈骨動脈（即寸關尺位置的脈）容易被觸摸到。「虛證」即身體虛弱。「浮脈」易摸到，但有分「有力」和「無力」。若「浮而有力」，即「表實」證，解釋為疾病只在身體表面，身體仍是強健的，故血壓血量正常而脈搏有力。「浮而無力」即「表虛」，是身體已虛弱，反映成虛弱無力的脈搏。

　　「沉脈」剛剛相反，是「舉之不足，按之有餘」，輕力是摸不到，用重按才能摸清脈搏形象。「主裏證」指「沉脈」反映疾病發生在身體裏部，不在身體表面，故身體表層和四肢的血流量減少，內臟的血流增加，來應付內臟的病變。體表和四肢血管收縮，便不能輕易摸到。「沉脈」同樣有「裏實證」和「裏虛證」之分，解釋和上面的「虛實」相同，都是反映身體的強弱。

　　「遲脈」是「脈來遲慢，一息不足四至」，「主寒證」，即低於正常脈率，約在每分鐘四十一至五十九次，速度平均。而「數脈」則是「脈來急促，一息五六至」，「主熱證」，每分鐘脈跳約一百次或以上。

　　從現代醫學來看，脈的「浮沉遲數」與臨觀察是合的，例如發熱時脈搏快則有「數脈」，散熱時表層血管擴張則有「浮脈」，或內臟有病，例如胃出血，表層血管收縮的「沉脈」等，甲狀腺素低時怕冷「寒證」和脈搏慢「遲脈」等。不過，脈診只是「切診」其中一部分，是一個重要指標，但不是用來否決「望、聞、問」的結論。例如，病情清楚是外感，沒有「浮脈」也仍是表症。診病時要「望聞問切」四診全用，才可以正確為病人診斷，而不可單靠把脈而以偏概全。