2008-06-06 寒熱虛實

　　母親年過六十，自閉經以來，經常會突然出汗、心口翳悶、渾身不適，這些其實都是更年期前後的常見現象。不要以為有親人當醫生，便「近水樓台」，現實可能是剛剛相反。由於有感情因素，容易當局者迷，醫生往往都避免直接治理自己的家人。除了母親被更年期的徵狀弄得坐立不安，父親更加團團轉，兩老都十分擔心心臟病等嚴重問題。結果，母親最近在私家糖尿醫生轉介下，做了一連串的心臟檢查，報告是一切正常。那又為何常常出汗加心翳？心臟專科醫生的答案是：她體質虛、底子熱，所以容易疲倦出汗。兩老聽後，十分滿意，但我這個既是西醫又是中醫的兒子，不禁感到啼笑皆非。說到「體質」這大家常掛在口邊的字眼，可能是你看中醫（有時甚至西醫）時照單全收的診斷，到底「體質」何解？

　　從西醫角度，每一位病人可說有不同體質，例如男與女、老和幼，都有不同的體質，就算是同一個病也有些不同的表現，例如同一個膽固醇度數，不同年齡、不同性別，可計算出不同的心血管病風險，治療方案也因而各有不同。中醫的體質比較複雜，同一個病在不同體質的人身上，表現可以有天淵之別。病人最常從中醫處收到的訊息，就是自己乃屬「寒底」，或屬「熱底」。怎樣判斷自己是哪一種「底子」？

　　「寒底」是指病人平日或發病時，較易出現一些「寒冷」的表現，例如口淡，怕凍，起「雞皮」，流清鼻涕，小便多而清色，大便易「屙水」等。

　　「熱底」則惡熱，喜冷飲，易口渴，口臭唇紅，情緒易煩躁，流黃鼻涕，小便色黃和少，大便硬和乾澀，平日易發燒、喉痛及皮膚生瘡等。其他體質還有「濕底」、「虛弱」等。中醫一般是用病人的徵狀，以及舌體、舌苔、脈象來分辨平日的體質和發病時的「證」，而西醫則用以上的觀察來辨「病」。

　　治療方面，中西醫的眼點也不同。西醫既是辨病，所以治療也是針對病因為主，例如細菌感染的肺炎，用抗生素殺菌便是治療方法；若是乳癌，便用手術切除，加化療電療去殺死「切剩」的癌細胞。哪些方法是最好的呢？現在西方醫學是以實證醫學為基礎，用大型的調查和統計學，能證實可以治好徵狀、延長壽命的，就是好方法。

　　西醫治療普遍沒有什麼哲學原則，能把病人治好的方法很快便被接納，治療的方法可說緊貼科技的發展，例如發明光纖後便有內窺鏡，電子科技發達後有心臟起搏機等。

　　在此，中醫比較未能善用科技的發展，有許多進步和現代化的空間。而中醫們在「論證」時，應學習同時「辨病」，避免一些危重的病被延誤。然而，西方醫學又有什麼地方可向中醫學習呢？

　　我想西方醫學可多探究人的體質，因為除了男女和年紀外，人人體質的確有別，這些寒、熱、虛、實的體質，是否真的存在，以及有什麼生理化學基礎，如何影響人們發病和表現的徵狀，是一個很大的課題。

　　參考　王悅勤《中醫診斷學》，科學出版社

2008-05-30 二便為身之門戶

　　「十問歌」中提到問病人的大、小便情況，目的是察看病人的消化系統、腸胃功能，和身體的水液代謝、腎功能等。

　　大便的排泄，雖直接由腸道所控制，但中醫學理論中，大便與脾胃的功能、肝的功能，和命門（中醫特有的概念）的溫煦有密切的關係。在明代醫學家張景岳的《景岳全書．傳忠錄》中說到：「二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實……後陰開大腸之門，其通與不通，結與不結，可察陰陽之虛實。」　　讓我們看看兩個問題，便秘和泄瀉。

　　什麼是便秘呢？其實很多人有便秘而不自知，或對便秘的情況習慣了而沒有認真地處理。「便秘」是指大便燥結，排出困難，「屙唔清」，便次減少（每周少於三次），甚至多日不便。便秘本身不是一個病，而是一個徵狀。中醫以辨證思維來斷證，把便秘分成以下常見的證。若便秘，口乾加發熱，屬「實熱證」；若面色蒼白，脈沉遲，屬「寒證」；病人年老或久病，便秘屬「虛證」。從西醫角度來看，便秘的常見原因包括：食物纖維不足夠，水分不夠，無做運動，日常精神緊張，工作壓力大，根本沒有時間去放鬆和大便，或身體虛弱無力排便，藥物副作用等。當然，一些病，如甲狀腺分泌不足、腸癌等也要考慮到，但不是便秘的常見原因。

　　中西醫對便秘的理解相當一致，而預防的方法也是一樣，一般來說，增加食物中的纖維成分，如生果、蔬菜、麥皮，足夠水分，多做運動，精神放鬆，培養定時通便習慣，便秘不難解決。生署近年積極推廣每日「兩份生果三份菜」，大家有盡量天天達「quota」嗎？

　　「泄瀉」是大便稀軟不成形，或呈水樣，便次數增加，整體是腸胃失去健康的運作，腸道水分增加，蠕動運作過快。若泄瀉時兼胃口差，肚隱隱作痛，屬「脾虛」。若因食太多食物，發病時有暖氣，泄瀉後肚痛減輕，屬「實證」。若病人心情抑鬱，泄瀉與腹痛反覆發作，肚痛後泄瀉，瀉後腹痛減少，屬肝鬱乘脾。

　　中醫實證的泄瀉與西醫的急性腸胃炎（gastroenteritis）很相似，一般都是食了不清潔或有病毒的食物引起，而中醫一個很重要的治療原則是「實則瀉之」。「實證」即是有外來和不好的東西進入身體，「瀉之」就應速速的讓它離開身體。不幸地，很多人見肚屙時便立刻吃「止屙藥」，或找醫生開藥，以為「止屙」便等於「好番」，這錯誤的做法，中醫稱為「閉門留寇」，即當你發現有賊匪在你家中，立刻鎖門關窗，賊人只怕留在你家中更長久。除非你孔武有力，想與賊人肉搏，否則大開中門，讓賊人快逃跑，才是上上之策。同樣，肚時食止屙藥只會令細菌病毒等有害物質停留在身體中更耐，有害無益。

　　急性肚屙時的正確做法，是多飲水或電解水，食白粥，讓腸胃有足夠水分，把污物排清，才是上策。

2008-05-23 惡寒發熱

中醫在問診中，對寒、熱這病狀很重視，從中亦推斷出不同的「證」，例如「惡寒發熱」同時出現，便代表「表證」，而「但寒不熱」，「但熱不寒」便代表了「裏證」。更有趣的觀察是，中醫學把「惡寒」分成兩類，一是在「惡寒」時若加衣蓋被，或近火取暖（現代社會應是「開暖爐」了），而「惡寒」感不能改善，這「惡寒」便是「表證」的徵狀。相反，若以上取暖行動使「惡寒」的感覺得到改善和減輕，這便是「裏證」的「惡寒」。

　　這是很細微的分析觀察，怕凍也有分類，代表不同的情況，以我所知西醫學並沒有提及，但可否用現代科學去解釋呢？

　　現代醫學對「發熱」的理解是這樣的：體溫是受人的丘腦下部前端（Anterior Hypothalamus）的「視前區」（Pre-optic region）所控制。若身體受細菌、病毒所感染，細菌的細胞壁上有些物質，是會刺激起身體的發炎反應，因而稱為「外來性致熱源」（Exogenous Pyrogen），身體本身也有些能引起發熱的物質，稱為「內生性致熱源」（Endogenous Pyrogen），例如白芥素1及白芥素6等。

　　若因受感染，或其他因素，引致這外來或內生的致熱源（Pyrogen）增加，通過一系列的發炎物質，引起前列腺素丙二（PGE2）增加 ，再去刺激丘腦下部前端的「視前區」，把體溫的恆溫值（Set-point）升高，例如攝氏39度才算是「新的正常體溫」，那麼發病前原本的「正常體溫」，約是攝氏36.8度，便被當成「低溫」了。

　　當身體感到「低溫」時，人就感到「惡寒，怕凍」，自然反應便是心跳加速，全身肌肉打顫，直到身體內的溫度到達新的「正常體溫」。因這「惡寒」是從身體內部引起，病人常說「由入面凍出來」，單單加衣，近暖等只能使皮膚體表溫暖一些，若身內的溫度（Core Temperature）仍未達到「新的正常體溫」，這「惡寒」便不會減少，而中醫學便是觀察到這現象，提出「表證」，即感染初期，「惡寒發熱」時的「惡寒」是不能因加衣蓋被近火取暖而減少。

　　相對於表證的惡寒，「裏證」的「惡寒」特點，是加衣蓋被近火等取暖行動能使「惡寒」減少和紓緩。西醫又能解釋嗎？「裏寒證」的意思，是疾病發生在身體裏面，而惡寒怕凍是其中一個病狀，我想到的例子是西醫診斷的「甲狀腺分泌過低」。甲狀腺素的一個功用，是調節全身的新陳代謝速度，以及身體發熱的能力。若甲狀腺素太低，病人身體產熱的能力便下降，丘腦下部的體溫中心感到身體熱量不足夠時，病人便感到「惡寒」，經常「怕凍」，大熱天時還穿長袖毛衣，與中醫「裏寒證」的觀察合。

　　那麼「但熱不寒」的「裏熱證」能否有西醫的解釋呢？西醫有個病狀，稱為「高熱病」（Hyperthermia），是指體溫高過了丘腦下部的「恆溫值」，因此病人只感到熱而不會怕凍。

　　為何有高熱病呢？

　　一個例子便是暑熱天時的中暑，而中醫則認為是暑邪直中的「裏熱證」。

2008-05-16 問寒熱

　　「問寒熱」，在中醫診證中十分重要，故「十問歌」中一開始便是問病人有關寒和熱的病狀。視乎病人的寒和熱的不同表現，可用來確定疾病的「表裏」，「寒熱」和「虛實」。

　　臨床上「寒熱」的病狀有四種情況，代表不同的證，包括「惡寒發熱」，是病人自覺寒冷同時發熱。「但寒不熱」，即只有怕冷而不見發熱，「但熱不寒」即單單發熱而不見怕冷，和「寒熱往來」，是怕凍、發冷與怕熱發燒交替發作。

　　「惡寒」是病人感到怕冷，怕凍，而「發熱」則是病人體溫升高（即發燒），或未發燒但感到人「爂爂熱」。中醫相信「惡寒發熱」同時出現，是代表「表證」，是外來的邪（致病物質）侵襲身體表層的證候。輕微的「惡寒發熱」病情較輕，嚴重的「惡寒發熱」則是病情較重的表證。

　　再把「惡寒發熱」細分，中醫認為，「惡寒」為主而「發熱」輕是外感「寒」邪，而「寒邪」即是會引起怕冷，惡寒和其他寒的癥狀的外邪。同樣推理，「發熱」為主而「惡寒」輕的表證，自然是受到「熱邪」所侵犯。

　　與「惡寒發熱」不同的，是「但寒不熱」和「但熱不寒」，中醫相信這代表了「裏證」，是疾病已進入身體裏面，較為嚴重。「但寒不熱」是「裏寒證」，「但熱不寒」是「裏熱證」。有些病人經常自覺怕冷，但只要穿多些衣服，或用暖爐等加溫，怕冷感覺便可緩解，便屬「但寒不熱」的「裏寒證」。相反，若穿衣、蓋被、用暖爐，也不會減輕那怕凍的感覺，便是表證中的「惡寒發熱」中的「惡寒」。「裏寒證」可細分為因身體虛弱，久病未好的「虛寒證」，和因急病，「寒邪」直接侵入體內的「實寒證」。

　　「但熱不寒」的「裏熱證」的特點，是病人只感到先熱而無怕冷的癥狀。中醫對發熱的觀察很詳細，包括「壯熱」、「潮熱」和「微熱」之分。若病人發高燒，持續不退，體溫超過攝氏三十九度以上，便是壯熱，代表「裏熱證」中的「實證」。「潮熱」是病人不定的發熱，有如潮汐一樣的規律，而「微熱」則是輕度而熱勢較低，低於攝氏三十八度之間，多屬於「虛熱證」。

　　最後的一類是「寒熱往來」，是「惡寒」和「發熱」交替發作，中醫相信是因病邪從表層入侵，但又未深入到深層，在一個不表不裏，又稱半表半裏的地方，與身體的正氣，或常稱的抵抗力鬥爭中，所以有這「寒熱往來」的情形。

　　當然，「問寒熱」只是問診的一部分，要參考其他問診所得的資料，才不會以偏概全。

2008-05-09 《十問歌》

　　「問診」是問病人的病狀，是辨證的極重要依據。明代醫學家張景岳的《景岳全書》之中，有一章《傳忠錄 ：十問篇》，內有《十問歌》，用來提示問診的重點，經清代醫學家陳修園修改補充後，在《醫學實在易：問證詩》便成為現代版的《十問歌》：「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗 。」　　用今日的語言來翻譯，便是（一）問有關病人的寒熱感覺，有否寒、熱，或又寒又熱等。（二）是問有無出汗，如什麼情況、時間出汗、什麼的汗。（三）問頭身即是全個人的頭部、身軀、胸、腹、背、四肢等有否不適，尤其是痛楚的感覺。（四）問有關大小二便的情況。（五）問飲食，是有關胃口如何，病人的飲食習慣，有否偏食，有何口味等。（六）問胸，除了痛楚外，胸部徵狀還有咳、喘等。（七）問耳聾，即聽力是否正常。（八）渴即有否口渴。（九）問病人過往的病歷。（十）問今次病的原因。若病人曾經服藥，則亦要參考這資料。婦女病人則必要問經期的情況，經期的延遲、早到、閉經（即停經）、崩漏（即出血多）皆是常常見到的問題，加上父母對小兒病情的陳述，天花、麻疹等都要問及。

　　這「十問」可以說大約包括了病人大部分的病狀，問寒熱，即是查看「八綱辨證」中的「寒熱」，是病證屬「熱證」或「寒證」的分類，對指導中醫治療是極重要，不分是「寒」或「熱」根本就不能用藥，因中醫治則是「寒者熱之」，「熱者寒之」，現代語解釋是當診斷為「寒證」時用溫熱的藥，診為「熱證」時用寒涼的藥。不問「寒熱」，不分辨病的本質是「寒證」或「熱證」便用藥治療，輕則無療效，重則加重病況。

　　汗是反映身體的水分津液情形，有汗無汗、出汗的時間、多少、部位等，中醫都很重，所以十問歌中的第一和第二條便問寒熱和汗。問頭、身和胸，可說是查看全身有無不適，是個開放式的問題（Open question），讓病人提出自己的病狀。問飲食和大小二便，是查問病人的腸胃、腎臟和肝的功能。耳聾反映腦的功能，渴代表身體津液情形。以上詢問已大約包括全身臟腑，再問以往病歷、病因、服藥情形和針對婦兒的特別病狀等，就算不齊全可以說也差不多了。

　　當然「問診」的內容是基於病人的病情而詢問，但這《十問歌》仍是一個重要的參考。而下次看中醫時，可看看他又問了多少？

2008-05-02 問診

「望聞問切」的四診中，「問診」是指問病人的病情，重要性不言而喻。病人感覺醫生是否細心，很多時就是看醫生的「問診」是否詳細，以及是否讓病人講出病況和心中的憂慮。

　　中西醫都有問診，但重點不同。西醫用問診來斷「病」為主，中醫則用「問診」來斷「證」。

　 　問病情來「辨證」時，不是隨隨便便地問，而是根據「證」的綱領去分析和分類病情，最基本是「八綱辨證」。內容包括把病人所有的病狀分辨是「表證」或「裏 證」。病情輕，屬初期，即病只發在身體表層，屬「表證」；若是病情比較「表證」重，即病已進入身體裏面，便是比「表證」更深層的「裏證」。

　　分完「表、裏」後，便要分「寒證」和「熱證」。患「寒證」病人，會感到怕冷，手凍腳凍，面青青，起「雞皮」等；而「熱證」剛剛相反，病人怕熱，出汗，手「爂」腳「爂」等。

　　之後再分為「虛證」和「實證」。「虛證」比較易明，即身體虛弱。中醫相信「久病必虛」，即一個人「病得耐」必然身體虛弱，而當然也可反過來說，身體虛弱才會久病未癒。是先有久病或先因體弱，誰是因，誰是果，中醫理論沒有在此深究。

　 　那麼「實證」是什麼呢？若你猜是指「身體強健結實」，就大錯特錯。「實證」的意思是指外來的致病和有害物質（中醫理論謂之「邪」），例如細菌、病毒，或 其他有毒性物質太多，又可指身體在發病時的產物，如痰、瘀血、水腫等，積聚太多。想像若有人工作過勞，我們會說，頭都「實晒」，或吃完自助餐，食到肚都 「實晒」，所以「實證」和「虛證」都不是好的。

　　基於以上的分類邏輯，中醫以 病人的徵狀來分辨，稱為「八綱辨證」。「八綱」即八個綱領，「表裏」是辨別疾病的位置，病勢深淺，「寒熱」是疾病性質的綱領，「虛實」則辨邪正盛衰， 「虛」是身體抗病的力量（正氣）的不足夠，「實」是指引致發病的物質（邪氣）盛實。最後，把以上六個綱領作總結，分成「陰陽」，便是八綱辨證。不過這最後 的「陰陽」辨證是建立在之前的六個綱領，只是一個總論，但用什麼方法和藥物來治病，是前面六個綱領「表裏，寒熱，虛實」所決定，所以名稱為「八綱」，有實 用的只是「六綱」。

　　「八綱」的內容，在中醫的經典醫書《內經》早有論及，後來張仲景更清楚地運用於傷寒和各類病的診治，漸漸「八綱辨證」便成為中醫診斷學中的重要一環，而問診也是基於這些理論基礎來問的，而不是隨隨便便地東問問、西問問，更加不可能「不問」而診病。

2008-04-25 常見的「病脈」

　　健康人的脈象稱為「常脈」，應當是節奏平均，不會時太快時太慢，每分鐘六十至八十次，脈力不強不弱，脈位不浮不沉，脈勢和緩，而「寸、關、尺」中的尺脈，用力按也能按到。傳統中醫認為正常的脈是「有胃、有神、有根」，在這不詳述了。

　　「病理脈」象是人體在生病時出現的脈象，常見的有二十八脈和十怪脈，筆者希望選幾個常用的向各位介紹。其他的，任何一本中醫診斷學的書皆會提及，不過都是大同小異，搬字過紙的多，分析改進的少。

　　「浮脈」是「舉之有餘，按之不足」，用現代語即輕輕力已能感覺到清楚脈象，用力按脈則感覺減弱。「主表證，亦主虛證」。「主」是代表、指向。「表證」即疾病只在身體表面，未深入內臟。從西醫角度，即一般感染性疾病的初期，如傷風感冒，可以是有外來感染，病人發熱，身體需要散熱，體表及四肢血管因而舒張，因此橈骨動脈（即寸關尺位置的脈）容易被觸摸到。「虛證」即身體虛弱。「浮脈」易摸到，但有分「有力」和「無力」。若「浮而有力」，即「表實」證，解釋為疾病只在身體表面，身體仍是強健的，故血壓血量正常而脈搏有力。「浮而無力」即「表虛」，是身體已虛弱，反映成虛弱無力的脈搏。

　　「沉脈」剛剛相反，是「舉之不足，按之有餘」，輕力是摸不到，用重按才能摸清脈搏形象。「主裏證」指「沉脈」反映疾病發生在身體裏部，不在身體表面，故身體表層和四肢的血流量減少，內臟的血流增加，來應付內臟的病變。體表和四肢血管收縮，便不能輕易摸到。「沉脈」同樣有「裏實證」和「裏虛證」之分，解釋和上面的「虛實」相同，都是反映身體的強弱。

　　「遲脈」是「脈來遲慢，一息不足四至」，「主寒證」，即低於正常脈率，約在每分鐘四十一至五十九次，速度平均。而「數脈」則是「脈來急促，一息五六至」，「主熱證」，每分鐘脈跳約一百次或以上。

　　從現代醫學來看，脈的「浮沉遲數」與臨觀察是合的，例如發熱時脈搏快則有「數脈」，散熱時表層血管擴張則有「浮脈」，或內臟有病，例如胃出血，表層血管收縮的「沉脈」等，甲狀腺素低時怕冷「寒證」和脈搏慢「遲脈」等。不過，脈診只是「切診」其中一部分，是一個重要指標，但不是用來否決「望、聞、問」的結論。例如，病情清楚是外感，沒有「浮脈」也仍是表症。診病時要「望聞問切」四診全用，才可以正確為病人診斷，而不可單靠把脈而以偏概全。