2009年4月28日 星期二

2008-05-09 《十問歌》

  「問診」是問病人的病狀,是辨證的極重要依據。明代醫學家張景岳的《景岳全書》之中,有一章《傳忠錄 :十問篇》,內有《十問歌》,用來提示問診的重點,經清代醫學家陳修園修改補充後,在《醫學實在易:問證詩》便成為現代版的《十問歌》:「一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗 。」  用今日的語言來翻譯,便是(一)問有關病人的寒熱感覺,有否寒、熱,或又寒又熱等。(二)是問有無出汗,如什麼情況、時間出汗、什麼的汗。(三)問頭身即是全個人的頭部、身軀、胸、腹、背、四肢等有否不適,尤其是痛楚的感覺。(四)問有關大小二便的情況。(五)問飲食,是有關胃口如何,病人的飲食習慣,有否偏食,有何口味等。(六)問胸,除了痛楚外,胸部徵狀還有咳、喘等。(七)問耳聾,即聽力是否正常。(八)渴即有否口渴。(九)問病人過往的病歷。(十)問今次病的原因。若病人曾經服藥,則亦要參考這資料。婦女病人則必要問經期的情況,經期的延遲、早到、閉經(即停經)、崩漏(即出血多)皆是常常見到的問題,加上父母對小兒病情的陳述,天花、麻疹等都要問及。

  這「十問」可以說大約包括了病人大部分的病狀,問寒熱,即是查看「八綱辨證」中的「寒熱」,是病證屬「熱證」或「寒證」的分類,對指導中醫治療是極重要,不分是「寒」或「熱」根本就不能用藥,因中醫治則是「寒者熱之」,「熱者寒之」,現代語解釋是當診斷為「寒證」時用溫熱的藥,診為「熱證」時用寒涼的藥。不問「寒熱」,不分辨病的本質是「寒證」或「熱證」便用藥治療,輕則無療效,重則加重病況。

  汗是反映身體的水分津液情形,有汗無汗、出汗的時間、多少、部位等,中醫都很所以十問歌中的第一和第二條便問寒熱和汗。問頭、身和胸,可說是查看全身有無不適,是個開放式的問題(Open question),讓病人提出自己的病狀。問飲食和大小二便,是查問病人的腸胃、腎臟和肝的功能。耳聾反映腦的功能,渴代表身體津液情形。以上詢問已大約包括全身臟腑,再問以往病歷、病因、服藥情形和針對婦兒的特別病狀等,就算不齊全可以說也差不多了。

  當然「問診」的內容是基於病人的病情而詢問,但這《十問歌》仍是一個重要的參考。而下次看中醫時,可看看他又問了多少?

2009年4月21日 星期二

2008-05-02 問診

「望聞問切」的四診中,「問診」是指問病人的病情,重要性不言而喻。病人感覺醫生是否細心,很多時就是看醫生的「問診」是否詳細,以及是否讓病人講出病況和心中的憂慮。

  中西醫都有問診,但重點不同。西醫用問診來斷「病」為主,中醫則用「問診」來斷「證」。

   問病情來「辨證」時,不是隨隨便便地問,而是根據「證」的綱領去分析和分類病情,最基本是「八綱辨證」。內容包括把病人所有的病狀分辨是「表證」或「裏 證」。病情輕,屬初期,即病只發在身體表層,屬「表證」;若是病情比較「表證」重,即病已進入身體裏面,便是比「表證」更深層的「裏證」。

  分完「表、裏」後,便要分「寒證」和「熱證」。患「寒證」病人,會感到怕冷,手凍腳凍,面青青,起「雞皮」等;而「熱證」剛剛相反,病人怕熱,出汗,手「」腳「」等。

  之後再分為「虛證」和「實證」。「虛證」比較易明,即身體虛弱。中醫相信「久病必虛」,即一個人「病得耐」必然身體虛弱,而當然也可反過來說,身體虛弱才會久病未癒。是先有久病或先因體弱,誰是因,誰是果,中醫理論沒有在此深究。

   那麼「實證」是什麼呢?若你猜是指「身體強健結實」,就大錯特錯。「實證」的意思是指外來的致病和有害物質(中醫理論謂之「邪」),例如細菌、病毒,或 其他有毒性物質太多,又可指身體在發病時的產物,如痰、瘀血、水腫等,積聚太多。想像若有人工作過勞,我們會說,頭都「實晒」,或吃完自助餐,食到肚都 「實晒」,所以「實證」和「虛證」都不是好的。

  基於以上的分類邏輯,中醫以 病人的徵狀來分辨,稱為「八綱辨證」。「八綱」即八個綱領,「表裏」是辨別疾病的位置,病勢深淺,「寒熱」是疾病性質的綱領,「虛實」則辨邪正盛衰, 「虛」是身體抗病的力量(正氣)的不足夠,「實」是指引致發病的物質(邪氣)盛實。最後,把以上六個綱領作總結,分成「陰陽」,便是八綱辨證。不過這最後 的「陰陽」辨證是建立在之前的六個綱領,只是一個總論,但用什麼方法和藥物來治病,是前面六個綱領「表裏,寒熱,虛實」所決定,所以名稱為「八綱」,有實 用的只是「六綱」。

  「八綱」的內容,在中醫的經典醫書《內經》早有論及,後來張仲景更清楚地運用於傷寒和各類病的診治,漸漸「八綱辨證」便成為中醫診斷學中的重要一環,而問診也是基於這些理論基礎來問的,而不是隨隨便便地東問問、西問問,更加不可能「不問」而診病。


2009年4月7日 星期二

2008-04-25 常見的「病脈」

  健康人的脈象稱為「常脈」,應當是節奏平均,不會時太快時太慢,每分鐘六十至八十次,脈力不強不弱,脈位不浮不沉,脈勢和緩,而「寸、關、尺」中的尺脈,用力按也能按到。傳統中醫認為正常的脈是「有胃、有神、有根」,在這不詳述了。

  「病理脈」象是人體在生病時出現的脈象,常見的有二十八脈和十怪脈,筆者希望選幾個常用的向各位介紹。其他的,任何一本中醫診斷學的書皆會提及,不過都是大同小異,搬字過紙的多,分析改進的少。

  「浮脈」是「舉之有餘,按之不足」,用現代語即輕輕力已能感覺到清楚脈象,用力按脈則感覺減弱。「主表證,亦主虛證」。「主」是代表、指向。「表證」即疾病只在身體表面,未深入內臟。從西醫角度,即一般感染性疾病的初期,如傷風感冒,可以是有外來感染,病人發熱,身體需要散熱,體表及四肢血管因而舒張,因此橈骨動脈(即寸關尺位置的脈)容易被觸摸到。「虛證」即身體虛弱。「浮脈」易摸到,但有分「有力」和「無力」。若「浮而有力」,即「表實」證,解釋為疾病只在身體表面,身體仍是強健的,故血壓血量正常而脈搏有力。「浮而無力」即「表虛」,是身體已虛弱,反映成虛弱無力的脈搏。

  「沉脈」剛剛相反,是「舉之不足,按之有餘」,輕力是摸不到,用重按才能摸清脈搏形象。「主裏證」指「沉脈」反映疾病發生在身體裏部,不在身體表面,故身體表層和四肢的血流量減少,內臟的血流增加,來應付內臟的病變。體表和四肢血管收縮,便不能輕易摸到。「沉脈」同樣有「裏實證」和「裏虛證」之分,解釋和上面的「虛實」相同,都是反映身體的強弱。

  「遲脈」是「脈來遲慢,一息不足四至」,「主寒證」,即低於正常脈率,約在每分鐘四十一至五十九次,速度平均。而「數脈」則是「脈來急促,一息五六至」,「主熱證」,每分鐘脈跳約一百次或以上。

  從現代醫學來看,脈的「浮沉遲數」與臨察是的,例如發熱時脈搏快則有「數脈」,散熱時表層血管擴張則有「浮脈」,或內臟有病,例如胃出血,表層血管收縮的「沉脈」等,甲狀腺素低時怕冷「寒證」和脈搏慢「遲脈」等。不過,脈診只是「切診」其中一部分,是一個重要指標,但不是用來否決「望、聞、問」的結論。例如,病情清楚是外感,沒有「浮脈」也仍是表症。診病時要「望聞問切」四診全用,才可以正確為病人診斷,而不可單靠把脈而以偏概全。